科左中旗医疗保障局

2023年上半年工作总结和下半年工作安排

科左中旗人民政府办公室：

今年以来，在旗委、旗政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，局党组坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的二十大精神，紧密围绕医保工作计划目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将2023年上半年工作总结及下半年工作安排报告如下。

一、重点工作完成情况

（一）参保情况。截至目前，2023年城乡居民参保36.65万人，职工3.07万人，参保覆盖率稳定在95%以上。特殊人群应参保总人数88810人，其中脱贫人口27347人、监测户2848人、低保42241人、重度残疾人12459人、优抚人员1550人、特困（含孤儿）2365人已全部参保，参保覆盖率

为100%。

（二）基金运行情况。全旗医保基金稳步运行。2023年城乡居民医保筹资标准1030元/人，其中个人缴费 390元/人，四级财政补贴640元/人。截至目前，城乡居民医疗保险收入14972万元，其中个人缴费1077万元，财政补贴收入13834万元（中央财政10280万元、自治区财政3554万元），其他收入58万元；支出13790万元，累计结余24268万元。医疗救助基金收入2710万元，支出2402万元，累计结余308万元，应付未付2022年以前年度救助待遇支出1018万元。城镇职工医疗保险基金总收入7652万元，支出3959万元，当期结余3693万元，累计结余33194万元。

（三）医疗待遇情况。普通住院方面：截至目前，城乡居民发生住院医疗费用总额30037人次27382.08万元，统筹基金支付13175..87万元，大病基金支付1063.16 万元，医疗救助基金支付1487.1万元，实际报销比例57.43%。城镇职工发生住院医疗费用总额4420人次4979.48万元，统筹支付3439.92万元，大额基金支付6.25万元，公务员补助支付284.38万元，平均报销比例74.92%。医疗救助方面：截至目前，医疗救助资助城乡居民基本医疗保险个人筹资部分50182人931.53万元，其中医疗救助基金资助36729人695.43万元，财政资助13453人236.1万元；享受医疗救助待遇21736人次，救助基金支出1759.64万元。门诊特慢病方面：截至目前，城镇职工慢病待遇享受10769人次，产生医疗费总额742.49万元，统筹基金支出537.58万元，大额基金支出12.01万元，公务员医疗补助资金支付29.54万元，实际报销比例78%。城乡居民慢病待遇享受36873人次，产生医疗费总额2957.81万元，统筹基金支出2106.02万元，大病基金支付2.77万元，医疗救助基金支付246.87万元，实际报销比例79.64%。职工门诊统筹方面：截至目前，职工普通门诊统筹基金共支付21.19万元，个人账户共支付158.88万元。

二、采取的主要措施及取得的成效

（一）强化党建引领，推动作风建设。局党组深化推进“党建引领服务”工作模式，充分发挥党员的模范引领作用，取得了党建工作与医保服务“双赢”的显著成效。一是以“周五学习日”为载体，深入学习贯彻党的二十大精神，学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示精神，学习党内法律法规等，结合理论学习中心组、三会一课和主题党日活动等方式开展集中学习、专题学习、研讨交流和知识测试，截至目前，理论中心组学习12次，集中学习13次，学习研讨3次，讲授党课2次，组织测试2次。二是局党组把落实好“两个责任”作为党风廉政建设和反腐败工作的关键，严格落实党风廉政建设、反腐败工作主体责任和第一责任人责任和班子成员“一岗双责”，把党风廉政建设和反腐败工作纳入党建工作总体布局。组织召开2023年度机关党建暨党风廉政工作会议，以目标导向为抓手，制定年度工作计划，紧紧围绕营商环境加强岗位廉政风险点监控，梳理关键岗位38个、关键人36人，查找廉政风险点312个，制定防控措施321条；进一步完善“四个清单”，专题研究部署党风廉政建设3次，集体廉政谈话1次，开展警示教育3次；严格执行“三重一大”制度，主动邀请派驻纪检组组长参加研究“三重一大”事项党组议事会议。三是局党组始终将意识形态工作摆在突出位置，专题研究意识形态领域工作2次，明确年度工作目标、组织领导和工作任务；结合医保工作实际制定季度意识形态舆情防控清单2次，分析研判1次，有效地掌握医疗保障意识形态领域的形势动向；党支部书记讲授意识形态领域党课1次，实行“学习强国”日学习比分机制，学习积分在旗内名列前茅，切实加强党组织自身建设和党员干部的教育管理。四是进一步推动主题党日与医保业务融合起来，开展“新医保·心服务·一生守护”医保政策系列宣讲主题党日活动，深入社区、嘎查村、企业、学校、两定、商超、公共场所等，让主题党日“活”起来、党员“动”起来、人心“聚”起来，推动主题党日走深走实。截至目前，开展“新医保·心服务·一生守护”医保政策系列宣讲主题党日活动6次。

（二）落实全民参保计划，扩大参保覆盖面。我旗于2022年9月25日启动2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，及时开展认征缴工作动员、宣传、培训、督导工作，顺利完成了征缴任务；为进一步提升城乡居民医保参保率，根据上级主管部门统一部署，开放补缴通道至6月25日，补缴1899人，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面；根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我旗特困、低保、监测等特殊人群全部参保。

（三）搭建网络体系，三级服务全覆盖。坚持加快健全完善医保经办服务体系，积极推行“互联网＋医保”模式，逐步推进旗、镇、村三级经办服务网络，建立了局领导班子包片、医保中心干部包镇、各镇办医疗保障服务站工作人员包村、村级医疗保障服务室工作人员包户的工作机制，通过业务事项、信息系统、业务指导“三下沉”，以经办服务建设促进行风建设做细走深，打造高品质医保公共服务品牌。一是依在旗、镇两级经办网络的基础上，以嘎查村党群服务中心、卫生室为落脚点，以拓展农牧林场为延伸，缩小服务半径，实现镇街、社区（嘎查村）全领域覆盖，并通过两定、银行等单位，将高频次的医保服务，通过个性化定制等方式开辟“医保服务窗口”，推动实现“15分钟医保服务圈”全覆盖。同频落实医保延伸服务，将门诊特慢病及门诊特殊用药申报备案、待遇支付业务下沉至二级及以上公立定点医疗机构，居民门诊“两病”用药申报备案、待遇支付业务已下沉到基层卫生院。我旗医保经办服务事项清单共28项，已统一明确下放乡镇级18项，村（社区、农牧林场）级8项。全旗22个苏木乡镇（街道）、488个嘎查村、32个国有农牧林场、13个社区、47个定点医疗机构和32个银行网点建成基层医保服务站（点）。全面开通异地就医直接结算网络延伸服务触角，解决了跨省就医报销周期长、垫资负担重、往返奔波等难题，住院费用异地就医直接结算率达到92%以上。二是全面落实医保经办“六统一”（即统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理流程、统一服务）标准，统一规范旗、镇、村三级医保经办服务事项清单，统一制作标识标牌、印制宣传折页、操作指南，实现经办指南、操作手册、台账、宣传手册“四统一”，让群众一看就懂，全力实现“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”的“四最服务”，让群众享受“无差别”医保服务。截至目前，制作统一标识533个，发放宣传手册5万余份。三是按照“实际、实用、实效”的原则，紧紧围绕基层经办服务能力建设，依托“线上+线下”培训方式，通过集中培训、实操跟岗、“一对一”传帮带等多种方式开展业务能力提升培训，覆盖人次达600余人次。组建医保服务答疑工作群，安排专人在线答疑解惑，及时、准确将医保惠民政策落实落细，为群众提供高效便民服务。

（四）强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。一是为进一步强化社会监督，自觉维护医保基金安全，大力营造“人人知法、人人守法、人人监督”的社会氛围，我旗于4月份集中开展了以安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的系列基金监管集中宣传月宣传活动，通过播放宣传视频、发放宣传资料、现场解读等形式向广大群众宣传医保政策，发放医保基金监管及政策类宣传资料3000余册，累计接待解答群众政策咨询2000人次。二是常态化开展违法违规治理行动。坚持全覆盖与抓重点，清存量与遏增量，采取智能审核、专项稽核、日常监管等方式常态化稽核检查，定期对职工门诊统筹数据进行分析研判，对疑似违规数据进行实地稽核，对开具单次支付超1000元处方的医师进行约谈。截至目前，智能审核702条，追回19家医疗机构违规使用医保基金12.77万元；通辽市打击欺诈骗保抽查复查2家定点医疗机构，追回违规使用医保基金13.35万元；职工门诊统筹专项检查1家定点医疗机构，追回违规使用医保基金0.23万元；通报典型案例2期。

（五）持续推进医保支付方式改革，推动DIP改革落地落实。持续加强对全旗定点医疗机构DIP工作的监督与指导，通过组织培训、现场检查等方式，确保医保结算清单及时、准确、规范上传，逐步提高匹配率与合格率。2023年与34家定点医疗机构签订《通辽市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）服务协议》，旗内定点医疗机构全面实行DIP结算，上传率达100%，准确率达100%；截至目前，已完成2022年度5家二级公立定点医疗机构的DIP付费清算拨付工作。

（六）制度化推进药品耗材集采，全力减轻参保群众医疗负担。全旗共有35家公立医疗机构，34家公立医疗机构药品和医用耗材参与网上采购，网上参与率为97.14%（科尔沁左翼中旗东苏卫生院无统一社会信用代码，无法注册系统）。已开展国家集采7批294种药品，第八批国家集采39种中选药品将于2023年7月1日执行，省级带量第一批至第三批 、省级带量中成药、省级带量三高药品、省级带量十三省阿卡波糖共6批药品的集中带量采购工作，省级带量第四批和省级带量十六省中选药品将于2023年7月1日执行，医用耗材开展了冠脉支架、冠脉导丝、冠脉球囊、药物球囊、人工晶体、人工关节、起搏器、骨科脊柱、口腔种植体等集中带量采购工作，其中口腔种植体科左中旗舍伯吐镇薛家口腔诊所账号正在申请中，等待市局批复，冠脉支架平均降幅93%，人工髋关节、膝关节平均降幅82%，价格回归合理水平，群众受益明显，药品和医用耗材，网采率、配送率、结算率稳步提高，药品和医用耗材采购提速扩面、提质增效。

三、存在的问题

（一）基层医保经办服务体系建设方面。个别基层医保服务点存在医保经办服务专兼职人员年龄偏大、电脑操作不熟练，电脑等设备老化，对医保工作重视不够，经办业务质量不高等问题。

（二）医疗救助资金存在严重缺口。2023年城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策有所调整，特困人员、孤儿个人缴费由政府全额资助。低保对象、优抚对象、未成年残疾人等个人缴费由政府定额资助，标准不低于个人缴费的45%，2023年资助标准为175.5元/人，较去年提高了125.5元/人。补助金额由医疗救助基金支出，增加医疗救助基金压力。应付未付2022年以前年度救助待遇支出1018万元；2023年医疗救助资金旗内新产生应付未付467万元。

四、下半年工作安排

（一）加强党的建设，引领提升工作效能。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和重要指示批示。持续加强党建引领，打造医保党建品牌，以党建促业务，实现党建工作、业务能力齐头并进，激发工作活力。压实主体责任，全面从严治党，加强意识形态工作建设，将党的建设和队伍建设紧密结合，打造一支业务过硬，敢于担当的队伍。

（二）持续优化服务流程，全力提升医保经办服务能力。坚持问题导向、需求导向、目标导向，以提升医保服务高质量、便捷度为核心，进一步强化旗、镇、村医保经办服务标准化规范化建设，进一步优化医保公共服务体系和工作机制，切实提升基层医保服务能力和水平。

（三）持续深化医保支付方式改革，推进落实医疗服务价格管理和医保支付政策。一是严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。二是深入推进医保总额控制、按病种付费、按床日付费等医保付费方式。三是积极推进药品、耗材集中带量采购工作常态化、标准化和规范化，用好价格杠杆，管好管紧医保基金。

（四）进一步加强医保基金监管，全力维护基金安全。保持基金监管高压态势，严格执行实行日常网上动态监管和突击现场检查相结合，及时发现问题，及时纠正，有效确保基金安全高效运行。开展2023年度医保领域打击欺诈骗保专项整治，实现旗内医疗机构全覆盖。强化异地就医监管、DIP付费监管，确保医保基金安全。

（五）全力推进“法治医保”，加强医保队伍建设。以更高标准、更严要求加强自身建设，提高医保服务协议管理能力，完善合法性审查、公平性审查制度，规范医保普法、执法工作，切实做到有法必依、执法必严、违法必究。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切的问题，高质量落实医保政策。

科左中旗医疗保障局亮点工作完成情况

亮点工作一：

自推广医保电子凭证激活和使用工作以来，局党组高度重视，与各苏木乡镇场、两定机构、银行和第三方团队形成联动机制，深度合作，全面推广医保电子凭证激活和使用工作。我旗激活任务数41.3万人，目前已激活31.72万人，激活率76.79%。针对激活任务高、推广方式多样化等得到自治区医保中心高度肯定，在4月26日全区医保经办工作会上，我旗围绕推进医保电子凭证激活和使用情况进行汇报。工作开展情况如下。

助推医保服务 迈入便捷安全“码时代”

科左中旗医疗保障局继续加快推进医保电子凭证“互联网+”医保服务发展，以优化营商环境为驱动，以三级医保服务体系为抓手，依托镇街村社、两定机构、金融网点为载体，有效提高医保电子凭证激活率和结算占比，助力医保电子凭证全面推广。

（一）把握切入点，多重渠道加快激活推广

科左中旗为切实提高医保电子凭证的知晓率、使用率和覆盖面，方便群众享受“码”上就医的高效医保服务，坚持早谋划、早安排、早部署，将医保电子凭证与城乡居民医保参保缴费、推进基层医保服务站（点）工作同部署、同推进，全旗上下勠力同心，积极推进，多渠道、全方位在辖区范围内全面推进医保电子凭证激活推广工作。

一是强化组织领导。旗委政府高度重视，主要领导亲自抓，分管领导重点抓，实行处级领导包联和末位约谈制度，通过定期调度、通报进度、经验分享等，加强激活进度，实现“应激尽激”，提升覆盖率。由医保局牵头成立医保电子凭证推广工作专班，抽调精干力量，下沉到旗内22个苏木乡镇（场），面向机关企事业单位、定点医药机构、乡镇（街道）、嘎查村（社区）实行“以点带面、连线成网”纵深推广。发挥每个医保干部都是一名推广员的点轴作用，辐射半径内的亲朋好友激活推广，仅我局就有3名干部个人激活医保电子凭证达万人以上。

二是发挥基层力量。乡镇（街道）组建专干力量形成工作合力，由乡镇分管领导带队，镇村干部包区包片，发挥村两委、社区网格员和小区物业人员贴近群众的优势，走村入户逐人排查，集中开展激活工作，引导居民激活并使用医保电子凭证。在党群服务中心、公共场所等地方设立宣传点，铺设宣传资料，在办理业务的同时为参保居民答疑解惑，鼓励居民激活使用医保电子凭证。针对“一老一小”和行动不便等特殊群体医保电子凭证激活率低的问题，积极协调村医、妇委会主任开展上门服务，入户帮助特殊群体激活电子凭证。同时对办事群众做好政策解答、现场指导，协助参保人员快速激活医保电子凭证。

三是动员医药机构。发挥医保经办延伸阵地作用，向就医购药群众特别是城镇职工主动推荐优先使用医保电子凭证，为其介绍查询个人账户余额、扫码支付购药费用、在线预约挂号、了解医保政策等各项功能，扩大医保电子凭证影响力，方便广大参保人员就医购药，增强其对医保电子凭证使用便捷性实用性的认识，增强主动使用的意识。

四是借力金融网点。发挥“医保+金融”作用，在农业银行服务点开设经办业务服务专区，将下沉到嘎查村办理的7项业务同医保电子凭证激活业务一起下沉到金融机构网点，参保群众可以直接在银行网点办理医保电子凭证激活、医保政策咨询、参保登记、异地备案办理、医保信息查询与打印等业务。农业银行网点已累计激活医保电子凭证3.5万余人。

五是联动第三方团队。与微信、支付宝等第三方机构合作，由其组织人员深入各嘎查村，在两委班子的配合下，引导群众到党群服务中心开展医保电子凭证激活工作，此举大大缓解了基层医保专干力量不足的问题。同时为加强对第三方机构的管理，我们与第三方机构签订承诺书，明确工作要求，防止在激活工作中捆绑其他业务，保证激活工作的纯洁性。我旗激活任务数41.3万人，目前已激活31.72万人，激活率76.79%。

（二）找准关键点，线上线下强化宣传引导

针对部分群众对激活医保电子凭证便捷性实用性不了解的情况，我们以提高群众对医保电子凭证认可度入手，开展线上+线下全方位宣传。线上通过政务网、新媒体、电视广播等载体，采用群众喜闻乐见的方式制作问答特辑和注册图解，用老百姓听得懂、记得住的语言和方式，扩大医保电子凭证激活使用的知晓面；线下结合营商环境优化提升和医保政策宣传“六进”活动，立足医保服务大厅，联动各乡镇（街道）党群服务中心、定点医药机构医保经办窗口，面向参保群众广泛宣传医保电子凭证的实用性、便捷性，让医保电子凭证发挥应有作用，成为解决群众参保、就医、结算过程中难点堵点的利器，最大程度实现医保惠民、利民、便民。

（三）明确着力点，突出场景应用提高服务体验

全旗定点医药机构全部设置“医保电子凭证激活二维码”，主动引导协助就诊参保群众申领激活、正确使用医保电子凭证，享受医保电子结算的便捷服务。旗内152家定点零售药店、5家二级以上医疗机构、34家乡镇卫生院全部实现医保电子凭证扫码结算功能，医疗机构结算1.5万余笔，零售药店结算18余万笔。持续拓宽应用面，组织医疗机构对医院信息系统接口改造，拓展医保电子凭证在预约挂号、缴费扣款、检查检验、药房取药、报告打印、病历查询等场景的全流程应用，实现参保群众“脱卡就医”，迈入看病就医“无卡时代”。旗内2家二级定点医疗机构已实现了医保电子凭证全流程应用。医保电子凭证的应用也极大的推动了异地就医直接结算工作，保障了异地就医群众就医结算，解决了跨省就医报销周期长、垫资负担重、往返奔波等难题，目前我旗住院费用异地就医直接结算率达到92%以上。

道阻且长，行则将至。下一步，科左中旗医疗保障局将持续切实落实工作责任，不断扩展宣传范围，加大推广力度，提高群众知晓率，进一步提高群众激活医保电子凭证的认识，让广大参保群众尽快享受到数字化改革带来的红利，体验到更便捷高效的医保经办服务，真正实现“一码在手，医保无忧”，切实提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。

亮点工作二：

按照市局统一安排部署，我旗全面建设基层医保服务站（点），在旗、镇两级经办网络的基础上，以嘎查村党群服务中心、卫生室为落脚点，以拓展农牧林场为延伸，实现镇街、社区（嘎查村）全领域覆盖，并通过两定、银行等单位，将高频次的医保服务，通过个性化定制等方式开辟“医保服务窗口”，推动实现“15分钟医保服务圈”全覆盖。5月12日，通辽市“15分钟医保服务圈”基层医保服务站建设工作现场会在科左中旗召开，先后来到科左中旗协代苏木新艾勒嘎查党群服务中心、协代苏木党群服务中心、协代苏木古伦温都尔嘎查党群服务中心、努日木镇中努日木嘎查卫生室、农业银行科尔沁左翼中旗支行、保康街道科尔沁社区等医保服务站进行实地观摩考查。工作开展情况如下。

科左中旗医疗保障局党组高度重视，坚持把加强基层医保服务网点建设作为夯实医保服务体系基础、提升基层医保服务能力的重要举措，在“建、用、管”三个环节做足功夫，全面推进基层医保服务示范点建设。

（一）在“建”上下功夫。根据通辽市示范点建设要求，因地制宜制定了《科左中旗2023年基层医保服务站（点）建设实施方案》，成立了旗、乡、村三级基层医保服务站（点）建设领导小组，明确了分管领导和具体工作人员及职责，确保层层有人管事层层有人干事。由于我旗东西、南北跨度大、旗政府所在地保康镇地处全旗最东边，各村镇间距离较远，结合地域实情，为了让参保群众就近享受优质便捷高效的医疗保障服务，切实提高医保经办水平，局党组以“便民利民、因地制宜、标准规范”为原则，以参保群众的切实需求为导向，在建立乡镇医保办和村（社区）医保站的基础上，探索推进医保延伸服务，因地制宜开展医保基层服务下沉工作。按照“十到位”标准，各基层医保服务经办站（点）统一规范医保经办服务事项清单，统一制作标识标牌、印制宣传折页、操作指南，实现经办指南、操作手册、台账、宣传手册“四统一”，让群众一看就懂，全力实现“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”的“四最服务”，让群众享受“无差别”医保服务。

（二）在“用”上求实效。以优化营商环境为引领，采取因地制宜、因村施策、持续优化的方式，推进医保便民服务“小事不出村、大事不出镇”。我旗医保经办服务事项清单共28项，已统一明确下放乡镇18项，村、社区、农牧林场、定点医疗机构、银行网点8项，园区管委会、企业9项。同频落实医保延伸服务，将门诊特慢病及门诊特殊用药申报备案、待遇支付业务下沉至二级及以上公立定点医疗机构，居民门诊“两病”用药申报备案、待遇支付业务已下沉到基层卫生院。持续推进电子医保凭证激活与应用，宣传推广医保“掌上办”“网上办”等便民服务。通过服务下沉“就近办”、综合授权“一窗办”、数据共享“快捷办”等综合措施，满足群众“家门口”医保服务需求，真正实现“就近办”。

（三）在“强”上提能力。按照“实际、实用、实效”的原则，紧紧围绕基层经办服务能力建设，依托“线上+线下”培训方式，通过集中培训、实操跟岗、“一对一”传帮带等多种方式分类别对医保经办人员开展业务能力提升培训，覆盖人次达600余人次；组建医保服务答疑工作群，安排专人在线答疑解惑，及时、准确将医保惠民政策落实落细，确保服务站（点）建得起、用得上、作用发挥得出。

目前，市里分配任务已完成基层医保服务站17个，完成率100%，完成70%可承办医保业务基层医保服务点337个（任务数351个），完成率96%，完成42%标准化基层医保服务点135个（任务数140个），完成率96%。

在此基础上，扩大辐射范围，由17个乡镇扩大至22个乡镇，由501个嘎查村扩大至533个嘎查村（其中488个嘎查村、32个国有农牧林场、13个社区）。目前，完成基层医保服务站22个，标准化建设率100%；已完成可承办医保业务基层医保服务点410个，覆盖率77%；已完成标准化基层医保服务点187个，标准率46%。

同时拓展服务网点，在3个农行网点、30个农村信用联社网点、园区管委会、国网农电公司、科迈化工有限公司建立可承办医保业务标准化基层医保服务点。按照“十到位”建设标准，将继续扩大标准化基层服务点，形成了医保“1+X”服务模式，将医保窗口延伸到群众身边，群众办事效率明显提升。

科尔沁左翼中旗医疗保障局

                        2023年6月28日